临床特色概况
常规项目
介入超声
心血管特殊超声检查
三维超声
超声造影检查
术中超声
周围神经检查
 
心血管特殊超声检查
 
心脏同步化治疗评价
作者:佚名  来源:本站整理  发表时间:2010/5/22 21:16:48

 

超声心动联合CRT治疗的应用主要表现在CRT前筛选患者,CRT中调节参数,CRT后判断预后几个方面:
1.CRT前的应用:如何筛选不同步的患者。
        CRT的入选标准中,QRS时间是反应心室失同步的客观测定标准。但QRS延长不能准确的代表心脏失同步,心脏的机械失同步包括三个方面的内容:房室不同步,室间不同步,和室内不同步。在体表心电图上,QRS宽度代表整个心室的电活动,而当患者存在弥漫的传导延迟或主要为右室延迟,体表出现宽的QRS,并不能说明一定存在左室内的不同步。也就是说,单纯的QRS宽度不能精确的反映出是否存在心室的电机械不同步[3]

心脏超声检查可以通过各种不同的测量方法帮助筛选出心脏失同步的患者,有效地减少了不能从CRT治疗中获益的患者。超声检查可以通过如下方式筛选适合CRT治疗的患者。
1.1左右室间的机械不同步:

体表心电图QRS起点到主动脉血流的起始时间作为判断左室电-机械延迟的指标,把体表心电图QRS起点到肺动脉血流的起始时间作为判断右室-电机械延迟的指标。比较两者的差别,即为左右室间的机械不同步(interventricular mechanical delay IVMD)超过40ms认为存在左右室间的不同步[4]
1.2房室不同步:

经二尖瓣的脉冲多普勒(Transmitral pulse wave Doppler)可以通过测量E峰起始到A峰中止作为左室充盈时间来判断房室不同步。左室充盈时间小于40%的心动周期或RR间期意味着房室不同步,这可能是由于延长的PR间期或者心室不同步所致[4]
1.3左室内传导不同步:

体表心电图QRS起点到主动脉血流的起始时间作为判断左室电-机械延迟的指标,超过140ms被认为存在左室内不同步[4]

利用M-型超声心动图,在胸骨旁短轴乳头肌切面测量间隔-后壁运动延迟(septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD,评价左室内传导不同步。(用前间隔与后壁最大收缩之间的时间差作为标识)延长的SPWMD代表左室内机械收缩的不同步。SPWMD>130ms作为判定室内不同步的标志。当术前测量的SPWMD>130ms时,预测CRT后患者左室重构出现逆转的敏感度为100%,阳性预测值80%。

而且长期随访发现,术前的SPWMD越长,CRT逆转左室重构的作用越明显。因此可以用SPWMD预测CRT术后的反应。这种方法相对简单,只要普通的M型超声就能够完成,适合于临床大规模应用,作为CRT患者的筛选方法。因此SPWMD成为判断左室室内机械收缩不同步的有力指标。这一方法的缺陷在于仅能判断单一的间隔后壁截面,并且无法判定运动延迟是否与心梗所致的室壁运动不协调相关。
    ③新发展的超声技术,室间隔与侧壁或后壁之间的延迟被认为是存在室内不同步。但不能判断其他室壁的运动情况,更为精确的方法是将心室内所有节段的活动进行定量分析。这其中又包括几个方法:第一种方式是通过组织多普勒成像(tissue Doppler imagingTDI)组织多普勒成像是通过比较心肌不同部位的收缩期峰值运动速度来判断是否存在室内和室间的不同步,通过TDI追踪来获得相应电活动时期的收缩期峰速度。通过测量不同心肌区域的收缩峰速度,比较不同区域的收缩峰速度,评价心室收缩的不同步。具体方法如下:在心尖四腔、两腔以及左室长轴面,对左6个基底部位、6个中段部位共12个部位进行分析。每一个采样容积上测量体表心电图QRS起始到收缩期峰速度的间期(Ts)。通过两个指标评价室内不同步:

1、12个节段面中任意2个节段的Ts相差的最大值。当差值大于100ms时认为存在室内的不同步。

2、12个节段面中的Ts标准差(Ts-SD),当标准差大于32.6ms认为存在室内不同步。

Yu[5]TDI测量心肌12个节段QRS起始到峰值收缩速度的时间Ts12,评测80名正常人、67QRS间期不增宽的心衰患者和45QRS间期增宽的患者心室内的不同步运动,结果表明采用12个节段中任意两个节段的峰值收缩速度最大差别>100msQRS起始到峰值收缩速度的时间标准差TsSD35ms,可提高室内不同步运动检出的特异性。正常人不存在室内不同步运动,73%QRS间期增宽的病人和51%QRS不宽的人具有潜在的室内的不同步运动[5]
1.4预测导线放置位置:
    双心室起搏的关键问题是如何永久起搏左心室。早先采用穿刺室间隔,从右心室至左心室,这种方法损伤大,且需终生抗凝,已弃用。第二种方法是开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线,操作复杂,后期可能发生起搏阈值升高,起搏失灵等现象。第三种方法就是目前常用的通过冠状静脉窦放置电极。冠状静脉结构复杂,放置电极前需先行冠状静脉造影,然后将导线送达左心室侧静脉或心大、心中静脉远端。早期的CRT因技术尚不成熟,大多研究者选择先放置左室(LV)导联,这样若不成功,以随时停止手术。然而随着技术水平的提高,放置LV电极成功率的增加,人们在室间隔中部放置右室(RV)电极时,经常会出现完全性房室传导阻滞,若先放置RV电极则可及时起搏避免严重的心脏事件。右室电极放置时只要将左右室电极保持一定距离,放在除心尖部以外RV的任何部位起搏均可,比较容易[6]。电极的不准确定位或者起搏参数选择不当,CRT将会加重血流动力学障碍,左室后侧壁电极的放置多数能产生较好的血流动力学的改善,通常在超声指导下选择局部心肌收缩最晚处,Ansalone[6]的研究表明,通过TDI可以指出室壁运动最延迟的部位。虽然大多数心脏扩大合并LBBB的病人有侧后壁的延迟,也有患者在前壁或间隔部位的延迟明显。双室起搏时,左室起搏电极位置应放置在室壁运动最延迟的部位,起搏效果最佳。
2.影像学检查在CRT后评价的应用:
        CRT的术后评价包括以下几点:

1、影像学检查左室失同步改善程度,射血分数是否增加。左室重构有无逆转。

2、生活质量的提高。

3、再住院率,发病率,死亡率的降低。

4、医疗费用减低。

其中影像学检查是最直观的判断方法。效果的评价:可以通过收缩末期和舒张末期的容积、射血分数、以及心肌纵向收缩延迟的节段百分数来判断。CRT3个月至1年左室收缩活动进一步改善,在MIRACLE172个病例中可观察到CRT6个月左室收缩末期容积和舒张末期容积明显减少,每搏量增加,充盈时间延长,左室重构的逆转。用左室重构逆转的指标来预测CRT后的长期效应,Pitzalis等观察到经CRT6个月SPWMD(192 ?2)ms降低至(14 ?7)msP<0001[18]Yu等指出CRT后不同步化指数Ts—SD>33ms,则左室重构逆转[5]。同样左室基底部周径心肌纵向收缩延迟(DLC)的节段百分数也用来预测CRT后的长期效应,CRT后一年其从(187 ?)%明显降低至(81 ?)%
    随着研究的不断深入,CRT的适应证在逐渐扩大,但无论是心衰的病因,心律状况,还是心功能分级均不能全面、准确的作为CRT筛选以及预测的指标。在无创方法的检查中,通过超声心动图成为评价心室不同步的有效的机械手段。如何从各种不同的方法,不同的参数中有效的筛选适合CRT治疗的病人,在治疗中辅助调整CRT的参数,并预测患者CRT后的疗效,仍需要临床医师和超声影像学的进一步验证,从而使更多需要接受CRT治疗的患者真正从中获益。

[ ] [print]
 
版权所有:第四军医大学西京医院超声科 陕ICP备06008626号
医院电话:029-84774114 超声科科室电话:029-84775447 医院地址:西安市长乐西路15号 邮编:710032