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超声引导下行房、室间隔缺损的封堵治疗
作者:本站  来源:本站原创  发表时间:2010/6/30 17:28:04

 

超声引导下行房、室间隔缺损的封堵治疗,是应用实时经胸二维和三维超声心动图方法,术前在左室长轴、大血管短轴、五腔心,剑突下等多切面、立体观测房(ASD)、室间隔缺损 (VSD)类型及大小、缺损口形态及缺口与周边解剖结构关系,并可较准确选择ASDVSD封堵器型号和术中指导释放封堵器;定期随访观测封堵术后观察封堵器的位置、形态及牢固性。应用频谱和彩色多普勒观察封堵器周围有无残余分流及分流量变化和瓣膜返流,采用二维和三维超声观察心腔大小、缺损面积、容积变化,应用组织多普勒观察室壁运动速度,以获得更多有价值的参数指导选择封堵器和封堵术后疗效观察,减少和避免术后并发症的发生。

该方法有别于常规的国内外封堵器型号选择仅依赖经食道超声心动图(TEE)及心血管造影、术中应用TEE监测的方法,可为患者仅超声检查一项就节省1000余元的费用,还可免做心血管造影检查,减少患者痛苦,扩大ASDVSD封堵介入治疗的适用范围,具有广泛的发展应用前景和很好的社会与经济效益。

 

   1993年至今,我科已经完成了近万例房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)先心病的术前筛查及术中指导,其间经历了最初的由经食道超声(TEE)的术中指导到如今的仅用经胸超声(TTE)就能完成对术中的指导 ;经历了最初时完成一台手术需要几个小时到现在的完成一台手术只需几十分钟。形成了现在的术前筛查、会诊,术中指导,术后随访的一套完整的应用方法,从而使手术成功率得到了进一步的提高及术中、术后的并发症降低到最小。

  

    一、超声心动图(TTE)在介入封堵术前的应用:适应症与禁忌症的判断和封堵器大小的选择

 

    房间隔缺损的适应症与禁忌症

    1、适应症

         1)中央型继发孔房间隔缺损

         2)外科手术后的残余分流缺损

3) 房间隔缺损36mm

4)房间隔缺损距上腔静脉、下腔静脉及二尖瓣5mm

5)房水平左向右分流或以左向右为主的分流

6) 无其他需外科手术矫治的心内畸形

 

 2、禁忌症

1)房间隔缺损合并严重肺动脉高压,出现明显的右向左分流

2) 原发孔型房间隔缺损

3)混合型房间隔缺损

4)下腔型及上腔型房间隔缺损

5)超出封堵器适用范围的大房间隔缺损

 

     

   房间隔缺损(左图)和封堵术后即刻的超声图像(右图)

 

 

 

 

室间隔缺损的适应症与禁忌症

 

1适应症

1)膜部型室间隔缺损

  1)缺损口大小:左室侧最大径一般16.0mm,儿童患者却损口最大径一般10.0mm。当左室缺损口最大径成人12mm、儿童8.0mm时,缺损口右室侧径应<左室侧径1/2mm,且右室侧孔周缘粘连牢固。缺损口左、右室侧最小径分别<3.0mm2.0mm

  2)缺损残端距主动脉瓣距离:偏心型封堵器1.5mm,对称型封堵器>2.0mm

3)缺损残端距三尖瓣距离>2.0mm

4)无病理性主动脉瓣反流和中度以上三尖瓣反流。

5)年龄≥3岁。

6) 室水平左向右分流。

7)左心室有不同程度扩大。

8)无其他需要外科手术治疗的心脏畸形。

  (2)嵴内型室间隔缺损

          1)缺损口大小:左室侧最大经8.0mm,儿童最大经6.0mm

         2)缺损残端距肺动脉瓣距离>3.0mm

         3)缺损残端距主动脉右冠瓣距离0mm(偏心型封堵器)

         4)无主动脉瓣脱垂及主动脉瓣反流。

  (3)肌部室间隔缺

         1)缺损口大小:最大经<14.0mm,儿童最大经<10.0mm

          2)缺损残端距心尖及室间隔与右室游离壁的前、后联合处的距离>5.0mm

          3)缺损口: 单孔缺损。左室侧为单孔而右室侧因肌小梁分隔成数孔且左室侧缺损不大于上述标准者也可考虑封堵治疗。

 2.禁忌症

  1 缺损类型

    1)干下型、隔瓣下型室间隔缺损。

    2 部分嵴内型和部分肌部室间隔缺损。

   ( 2 ) 缺损大小

    19.0mm的嵴内型室间隔缺损。

    2)右室侧缺损口与左室侧相同的较大膜部型室间隔缺损(一般>10mm

    3) 超出封堵器适用范围的大室间隔缺损

   3)缺损残端距瓣膜之间距离及瓣膜情况

     1)缺损残端距主动脉瓣或三尖瓣1mm(嵴内型除外)

     2)主动脉瓣脱垂及主动脉瓣反返流

     3)缺损边缘部分由三尖瓣瓣叶构成

     4)三尖瓣瓣叶的主要腱索附着于缺损缘

4)紧邻心尖及室间隔与右室的前、后联合处的肌部室间隔缺损

5)室水平右向左或双向分流

6)感染性心内膜炎合并缺损周围赘生物

7)合并需要外科手术治疗的心脏畸形

 

 

 室间隔缺损封堵术前(左图)和术后的动脉导管未闭图像

 

 

 

动脉导管未闭的适应症及禁忌症

 

    1、适应症

1)单纯动脉导管未闭的最窄内径一般12mm,部分直径13mm的导管亦可封堵,但需根据肺动脉压力、年龄等情况综合判断

    2)动脉导管未闭或合并有房间隔或室间隔缺损,且经济条件允许同时封堵治疗者

3) 导管未闭外科手术后存在较大的残余分流的患者

4)肺动脉高压患者,应以左向右分流为主,肺血管阻力应小于8Wood单位

5)体重5Kg

2、禁忌症

1)动脉导管未闭为复杂性先天性心脏病生存的主要通道

2) 肺动脉压过高,以右向左分流为主的患者

3)感染性心内膜炎合并导管周围赘生物

4)合并其他必须行外科手术的心脏及大血管畸形

 

 

 

一、超声心动图(TTE)在介入封堵术中的应用

1、房间隔缺损术中的应用

1)术中协助判断导管、鞘管是否穿越房间隔缺损

2)观测封堵器左房侧盘释放后的位置正确与否

3)有房侧伞盘释放后封堵器的位置正确与否

4)确定封堵器的牢固性

5)检测有无残余分流

6)检测有无二尖瓣返流

7)术中特殊问题观察和处理

 

2、室间隔缺损术中的应用

 

1)术中协助判断鞘管是否穿越室间隔缺损进入左心室

2)观测封堵器左室侧伞盘的位置         

3)监测封堵器右室侧伞盘的位置

4)判断有无残余分流

5)检测主动脉瓣和三尖瓣有无反流

6)检测有无新出现的心包积液或原有的心包积液量增加

 

 

3、动脉导管未闭术中的应用

 

1)观察封堵器的位置

2)判断有无残余分流   

3)封堵器对周围结构有无影响

 

三、超声心动图(TTE)在介入封堵术后的应用

1、房间隔缺损术后的应用

对心脏负荷改变的观察及封堵的疗效

 

2、室间隔缺损术后的应用

1)评价封堵技术成功率及术后完全封堵率

2)检测术后并发症  (封堵器移位及残余分流 三尖瓣返流、腱索断裂伴关闭不全 主动脉瓣返流)

3)心脏大小及功能变化

 

3、动脉导管未闭术后的应用

 

1)评价封堵术后闭合率及残余分流

2)检测术后并发症  (溶血、封堵器的移位或脱落 降主动脉或左肺动脉狭窄 血管损伤)

3)心脏大小及功能变化

 

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